İmplant Tedavisi Sonrasında Ağız Bakımı Nasıl Yapılır? Kapsamlı Hijyen Rehberi
Ağız ve çene cerrahisi disiplinleri arasında büyük bir öneme sahip olan eksik diş telafisi yöntemleri, yalnızca operasyon anındaki medikal başarılara değil, aynı zamanda uzun vadeli biyolojik sürdürülebilirliğe dayanır. Çene kemiğine yerleştirilen yapay titanyum köklerin, etrafındaki kemik ve yumuşak dokularla kurduğu yapısal bütünlük, hastanın günlük hijyen alışkanlıklarıyla doğrudan ilişkilidir. Bireylerin klinik müdahale sonrasında üstlendikleri mekanik ve kimyasal temizlik süreçleri, bölgedeki mikrofloranın dengede tutulmasını sağlayarak biyolojik onarımı destekleyen birincil faktördür.
Doğal dişler ile titanyum materyallerin çevre dokularla kurduğu anatomik ilişki birbirinden farklı fizyolojik dinamiklere sahiptir. Doğal dişler, periodontal lifler (esneme bağları) aracılığıyla kemiğe tutunurken ve kendilerine ait yoğun bir kan damarı ağıyla beslenirken; titanyum parçalar kemikle doğrudan, rijit (esnemeyen) bir kalsifikasyon ağı kurar. Bu yapısal farklılık, yapay köklerin çevresinde oluşabilecek bakteriyel birikimlere karşı dokunun savunma mekanizmasını farklılaştırır. Dolayısıyla, operasyon sonrası dönemden başlayarak ömür boyu sürecek olan bakım rutini, standart fırçalama alışkanlıklarının ötesinde, spesifik arayüz temizleyicilerini ve hekim yönergelerini içeren medikal bir disiplin gerektirir. Bu içerikte, cerrahi işlem gününden protezlerin kullanıldığı ilerleyen yıllara kadar uzanan zaman diliminde ağız bakımının nasıl optimize edileceği, anatomik gerekçeler eşliğinde detaylandırılmaktadır.
Cerrahi Operasyon Gününde İlk Ağız İçi Bakım Adımları Nasıl Şekillenir?
Cerrahi bir müdahalenin ardından vücut, doku bütünlüğünü yeniden kurmak amacıyla ilgili bölgede hızlı bir hemostaz (pıhtılaşma) süreci başlatır. Diş eti flebinin kaldırıldığı ve kemiğe müdahale edilen alan, dışarıdan gelebilecek her türlü mekanik etkiye karşı oldukça hassastır. Operasyon koltuğundan kalkıldıktan sonraki ilk saatlerde hastaların ağızlarını suyla şiddetli bir biçimde çalkalaması, yeni oluşmuş olan bu fibrin (pıhtı) ağının kopmasına ve sızıntıların yeniden başlamasına neden olabilir. Bu nedenle ilk günün hijyen kuralı, cerrahi sahanın bütünüyle mekanik stresten izole edilmesidir.
Ağız içerisindeki bakteri yükünün azaltılması, iyileşmenin olağan seyrinde ilerlemesi için bir gerekliliktir. Müdahale görmeyen diğer doğal dişlerin fırçalanması, genel floradaki bakteri popülasyonunu düşüreceği için titizlikle sürdürülmelidir. Fırçalama sırasında macun köpüğünün tükürülmesi aşamasında, yanak kasları kasılmadan, sıvının ağızdan kendiliğinden akmasına izin verilmesi yara stabilizasyonuna katkı sunar. İlk 24 saatlik periyotta kimyasal gargaraların kullanımı da, pıhtı tabakasına zarar vermemek adına genellikle ertesi güne bırakılır.
Dikişli Bölgenin Çevresindeki Plak Birikimi Nasıl Temizlenir?
Yumuşak dokuyu bir arada tutan cerrahi sütürler (dikiş ipleri), yiyecek artıklarının ve tükürükteki proteinlerin birikmesi için fiziksel bir tutunma alanı yaratır. İyileşmenin ilk haftasında bu iplerin çevresinde beyazmsı veya sarımsı plak tabakalarının oluşması klinik olarak sık rastlanan bir durumdur. Çoğu hasta bu plakları iltihap sanarak fırçayla kazımaya çalışabilir; oysa bu hareket yara dudaklarının açılmasına (dehissens) ve iyileşme dokusunun zedelenmesine yol açar.
Bu dönemde mekanik temizliğin yerini kimyasal temizlik alır. Antiseptik solüsyonlar, dikişlerin arasına sızarak orada kolonileşmeye çalışan bakterilerin hücre duvarlarını yıkar ve üremelerini baskılar. Solüsyon ağza alındığında yanaklar şişirilerek gargara yapmak yerine, baş hafifçe operasyon yapılan tarafa doğru eğilir ve sıvının o bölgeyi sessizce (pasif) yıkaması sağlanır. Dikişler alındıktan veya eridikten sonra, doku yüzeyi fiziksel olarak kapandığında mekanik temizliğe kademeli bir geçiş yapılır.
Antiseptik Gargaralar Hangi Medikal Kriterlere Göre Kullanılmalıdır?
Ağız gargaraları, içerdikleri aktif bileşenler (çoğunlukla klorheksidin glukonat) sayesinde gram-pozitif ve gram-negatif bakteriler üzerinde geniş spektrumlu bir baskılayıcı etki gösterir. Cerrahi işlemden sonraki gün başlanan bu kimyasal temizlik, yumuşak doku kapanması sağlanana dek dışarıdan gelen bakteriyel tehditleri minimize eder. Gargara sıvısının diş yüzeylerine ve mukozaya tutunabilmesi (substantivite özelliği) sayesinde, antimikrobiyal etki ağızda saatlerce devam eder.
Ancak bu kimyasal ajanların kullanımı belirli medikal sürelere tabidir. On dört günü aşan kesintisiz klorheksidin kullanımı, dildeki tat alma tomurcuklarında geçici değişikliklere, doğal dişlerin üzerinde sarı-kahverengi renklenmelere ve ağızdaki faydalı bakterilerin de yok olarak flora dengesinin bozulmasına (örneğin mantar enfeksiyonlarına) yol açabilir. Bu nedenle hekimin reçete ettiği takvim dışına çıkılmamalı, belirtilen süre dolduğunda gargara kullanımı sonlandırılarak rutin mekanik temizliğe (fırça ve ip) ağırlık verilmelidir.
Titanyum Materyalin Kemiğe Kaynama Evresinde Fırçalama Teknikleri Nelerdir?
İmplantoloji prosedürlerinde uygulanan titanyum parçalar çene kemiğinin içinde biyolojik bir kalsifikasyon döngüsündeyken, bu parçaların ağız içine bakan küçük bağlantı kısımları veya diş eti yüzeyi mekanik olarak temiz tutulmalıdır. Dikişlerin alınmasını takip eden haftalarda, epitel doku dışarıdan kapanmış gibi görünse de bağ dokusu onarımı altyapıda devam eder. Sert kıllı fırçaların kullanılması veya yatay yönde sert fırçalama hareketleri yapılması, bu yeni olgunlaşan ince diş eti kenarını aşındırarak doku çekilmelerine zemin hazırlayabilir.
Hastaların bu aylara yayılan bekleme periyodunda kullanacakları fırçalar, eczanelerden temin edilebilecek “post-operatif” veya cerrahi fırça özelliklerine sahip, kılları ultra yumuşak modeller olmalıdır. Fırça başlığı diş ile diş etinin birleştiği çizgiye 45 derecelik bir açıyla yerleştirilir ve küçük titreşim hareketlerinin ardından çiğneme yüzeyine doğru süpürülür. Bu teknik, hem diş eti sınırındaki bakteri plağını uzaklaştırır hem de dokuya hafif bir masaj etkisi yaratarak o bölgedeki kan dolaşımını (vaskülarizasyonu) destekler.
Protez (Kaplama) Aşamasına Geçildiğinde Günlük Temizlik Rutini Nasıl Değişir?
Aylar süren kemik kaynaşma periyodu tamamlanıp, laboratuvar ortamında üretilen zirkonyum veya porselen kaplamalar titanyum altyapıya sabitlendiğinde, hastanın ağzındaki çiğneme sistemi yeniden aktif hale gelir. Yeni eklenen bu yapay dişler, doğal minenin aksine çürümeye karşı dirençli materyallerden üretilmiştir; yani porselenin kendisi bakteriler tarafından asitle eritilemez. Ancak bu durum, bölgenin temizliğe ihtiyaç duymadığı yönünde bir yanılgı yaratmamalıdır. Temizliğin asıl hedefi porseleni korumak değil, porselenin diş etiyle birleştiği biyolojik sınırı savunmaktır.
Kaplama takıldıktan sonra hastalar standart, orta sertlikte diş fırçalarına geri dönebilirler. Florürlü diş macunları kullanılarak günde en az iki kez, her yüzey (ön, arka ve çiğneme yüzeyleri) sistematik bir şekilde fırçalanır. Kaplamaların etrafında biriken ve mekanik olarak temizlenmeyen plaklar, tükürükteki minerallerle birleşerek diş taşına dönüşür. Bu taşlar diş eti cebinin içine doğru ilerleyerek hücresel yıkıma neden olan iltihaplanma sürecini başlatabilir. Bu sebeple rutin fırçalama, protezlerin biyolojik temelini koruyan en önemli savunma hattıdır.
Diş İpi ve Arayüz Fırçaları Bu Süreçte Neden Tıbbi Bir İhtiyaçtır?
Standart bir diş fırçası, bir dişin veya porselen kaplamanın yalnızca yanak, dil ve çiğneme yüzeylerine erişim sağlayabilir. İki dişin birbirine yaslandığı yan yüzeyler (arayüzler), fırça kıllarının giremediği karanlık ve dar alanlardır. İmplantoloji uygulamalarının etrafındaki diş eti yapısı, doğal dişlerdeki gibi çapraz ve sıkı bir lif bağına sahip olmadığı için, bakterilerin bu ceplerden aşağıya sızması fizyolojik olarak daha kolaydır.
Bu boşlukların temizlenmemesi durumunda, gıda artıkları fermente olarak asit ve toksin üretir. Arayüz fırçaları, farklı çap ölçülerine sahip (0.4 mm, 0.6 mm vb.) ince tel üzerine dizilmiş küçük fırçalardır. Hekimin belirleyeceği çapa uygun bir arayüz fırçası, porselen ile komşu diş arasındaki boşluğa yatay olarak sokulur ve ileri geri hareketlerle o bölgedeki plağı mekanik olarak söker atar. Dişlerin birbirine çok sıkı temas ettiği bölgelerde ise, mumlu veya teflon kaplı dental diş ipleri kullanılarak, ipin yavaşça aşağı kaydırılıp porselenin yan yüzeyini sıyırarak yukarı çekilmesi hedeflenir.
| Temizlik Ekipmanı | Kullanım Alanı ve Anatomik Bölge | Tıbbi İşlevi |
|---|---|---|
| Standart Diş Fırçası | Porselenin dışa ve içe bakan geniş yüzeyleri, çiğneme tablaları. | Büyük gıda artıklarının ve yüzeysel dental plağın genel temizliğini sağlar. |
| Arayüz Fırçası | Diş fırçasının giremediği, dişler arasındaki açık üçgen boşluklar. | Dar alanlardaki plağı fırçalama mekaniğiyle sökerek diş eti cebini havalandırır. |
| Özel Diş İpi (Superfloss) | Köprü gövdelerinin altı, dişlerin birbirine sıkıca değdiği temas noktaları. | Süngerimsi dokusuyla kaplama altındaki yüzeyleri süpürerek mekanik arındırma yapar. |
Ağız Duşları (Water Flosser) Titanyum Destekli Sistemlerde Nasıl Bir İşlev Görür?
Ağız duşları (water flosser veya oral irrigator cihazları), rezervuarındaki suyu basınçlı bir pompa aracılığıyla ince bir uçtan ağız içine aktaran teknolojik hijyen aparatlarıdır. Özellikle çoklu diş eksikliklerinde uygulanan uzun köprü sistemleri veya tam çene restorasyonlarında, protezin iç kısımlarını geleneksel iplerle temizlemek hasta açısından zorlayıcı olabilir. Bu durumlarda basınçlı su, mikroskobik aralıklara bile süzülerek gıda artıklarını ve gevşek bakteri kolonilerini bulundukları yerden uzaklaştırır.
Bu cihazların kullanımı sırasında dikkat edilecek husus, suyun basınç ayarıdır. Çok yüksek basınçlı bir su jeti, porselen kaplama ile diş eti arasındaki hassas sızdırmazlık bariyerini zorlayarak zarara yol açabilir. Bu nedenle cihazın düşük veya orta basınç kademelerinde, su ucunun diş etine 90 derecelik açıyla tutularak diş eti sınırını takip edecek şekilde gezdirilmesi medikal olarak daha uygun bir yöntemdir. Su haznesine bazen hekim önerisiyle seyreltilmiş antiseptik gargaralar da eklenebilir; bu sayede mekanik yıkama işlemine kimyasal bir antibakteriyel etki de dahil edilmiş olur.
Peri-İmplantitis (Çevre Doku İltihabı) Yetersiz Hijyen Sonucunda Nasıl Gelişir?
Titanyum materyaller çene kemiğine organik olarak kaynaşsalar da, diş etiyle olan bağlantıları doğal bir dişe göre yapısal olarak daha kırılgandır. Düzenli fırçalanmayan bir ağızda, tükürükteki proteinler ve gıda artıkları porselen kaplamanın boyun kısmında bir biyofilm (plak) tabakası meydana getirir. Bu tabaka içerisinde hızla çoğalan bakteriler, ürettikleri asitler ve toksinler ile etraftaki yumuşak dokuyu (diş etini) uyarır. Vücut bu toksinlerle savaşmak için bölgeye kan akışını artırır; diş eti kızarır, şişer ve fırçalarken kanamaya başlar. Bu ilk aşamaya “peri-implant mukozitis” denir ve henüz kemiğe ulaşmadığı için iyi bir hijyenle geri döndürülebilir bir evredir.
Eğer mukozitis aşamasında müdahale edilmez ve plaklar diş taşına dönüşürse, bakteriler diş eti cebinden aşağıya, kemik seviyesine doğru inmeye başlar. Bu evrede, toksinlerin yarattığı enfeksiyona vücudun verdiği hücresel savunma tepkisi, kendi çene kemiğini eritmeye başlar. Çevresindeki kemik desteğini yitiren titanyum vidanın yivleri (tırtıklı alanları) açığa çıkar, ceplerden iltihaplı akıntılar gelebilir ve ilerleyen safhalarda parça sallanarak kaybedilebilir. Peri-implantitis adı verilen bu yıkıcı tablonun önüne geçme yolu, günlük mekanik plak kontrolünün disiplinli bir şekilde sürdürülmesidir.
Köprü Formundaki Sabit Protezlerin Alt Kısımları Nasıl Temizlenmelidir?
Birden fazla diş eksikliğinde uygulanan köprü sistemleri, iki veya daha fazla destek noktasının arasına yerleştirilen gövde (pontik) dişlerinden oluşur. Bu gövde kısmı doğrudan kemiğin içine girmez, sadece estetik ve fonksiyonel bütünlüğü sağlamak amacıyla diş etinin üzerine hafifçe oturur. Diş eti ile bu porselen gövde arasında kalan ince yatay boşluk, tükürüğün ve sıvıların akışına izin verecek şekilde tasarlanır; ancak aynı boşluğa yemek yeme esnasında mikroskobik gıda partikülleri de sızabilir.
Standart bir diş fırçasının veya ince arayüz fırçasının bu yatay tünele erişmesi anatomik olarak zordur. Bu bölgenin temizliği için eczanelerde bulunan ve üç farklı formdan oluşan özel ipler (superfloss) kullanılır. Bu ipin bir ucu plastikle sertleştirilmiştir (kılavuz uç), orta kısmı ise kalın ve süngerimsi bir yapıdadır. Sert uç, porselen gövdenin bir tarafından diş eti boşluğuna sokulur ve diğer taraftan çekilir. Ortadaki süngerimsi kalın kısım, gövdenin altına geldiğinde ileri geri çekme hareketleriyle (ayakkabı boyar gibi) o bölgede biriken plağı mekanik olarak sıyırıp dışarı atar. Bu temizlik adımının günlük olarak yapılması, köprü altlarında oluşabilecek koku ve iltihabın önüne geçer.
Hareketli (Takıp Çıkarılan) Çözümlerde Protez ve Tutucu Parçaların Bakımı Nasıl Yürütülür?
İmplantoloji kliniklerinde tam dişsizlik vakaları için planlanan ve halk arasında çıtçıtlı protez olarak bilinen “overdenture” sistemleri, iki ayrı yapıdan oluşur: Ağız içinde kemiğe sabitlenmiş tutucu erkek parçalar ve hastanın takıp çıkardığı ana protez gövdesi. Bu sistemlerin temizliği iki yönlü bir disiplin gerektirir. Öncelikle hastanın kullandığı damak protezi her gece yatmadan önce ağızdan çıkarılmalıdır. Çıkarılan protez, normal diş macunu ile değil (macun içindeki aşındırıcılar akriliği çizebilir), kokusuz sıvı el sabunları ve özel protez fırçaları kullanılarak lavaboda mekanik olarak temizlenir. Protez gece boyunca ıslak kalması için bir su bardağının içinde veya protez temizleme tabletleriyle birlikte solüsyonda bekletilir.
Protez çıkarıldığında, ağız içerisinde çene kemiğine bağlı olan ve dışarıdan metalik topuzlar veya barlar şeklinde görünen parçalar açığa çıkar. Bu parçaların çevresini saran diş eti, plak birikimine karşı oldukça duyarlıdır. Hastalar, normal diş fırçalarını kullanarak bu metal parçaların etrafını, üzerlerini ve bağlantı alanlarını nazikçe fırçalamalıdır. Topuzların veya barların aralarında gıda artığı kalması, protezin klik sisteminin tam olarak oturmamasına ve dokularda mukozit (diş eti kızarıklığı) oluşumuna sebebiyet vereceği için bu iki yönlü hijyen rutini eksiksiz olarak uygulanmalıdır.
Avrupadent Klinik Süreçlerinde Periyodik Hijyen Kontrolleri Nasıl Organize Edilir?
Bireylerin evde uyguladıkları günlük hijyen rutinleri her ne kadar yüksek kalitede olsa da, ağız florasının dinamikleri zamanla tükürük yapısındaki minerallerin çökelmesiyle diş taşı (kalkülüs) oluşumuna yatkınlık gösterir. Bu sertleşmiş eklentilerin diş fırçası veya iple ev ortamında sökülmesi mümkün değildir. Avrupadent klinik işleyişlerinde, tedavi süreci bitip kaplamalar takıldıktan sonra hastalar standart bir medikal takip programına alınır. Rutin olarak belirlenen 6 aylık ziyaretlerde hekimler, öncelikle çıplak gözle ve problar (ölçüm aletleri) yardımıyla diş eti sınırlarında kanama, cep oluşumu veya renk değişikliği olup olmadığını inceler.
Fiziksel muayenenin yanı sıra, periapikal (küçük) röntgenler veya panoramik filmler alınarak çene kemiğinin dikey yüksekliği hücresel bazda kontrol edilir. Kemiğin titanyum materyal etrafındaki stabilizasyonu doğrulandığında, ultrasonik kavitron cihazları veya özel teflon uçlu temizleyiciler kullanılarak, kaplamaların ve doğal dişlerin etrafında birikmiş olabilecek diş taşları profesyonel yollarla temizlenir. Hastanın mevcut ev bakımında eksiklikler görülürse (örneğin arayüz fırçası kullanım hataları), bu randevularda doğru teknikler yeniden uygulamalı olarak gösterilerek bireyin tıbbi farkındalığı artırılır.
Sıkça Sorulan Sorular (SSS)
1. Operasyondan sonra ilk diş fırçalamayı ne zaman yapabilirim?
Operasyonun yapıldığı gün cerrahi sahaya hiç dokunulmamalıdır; ertesi günden itibaren diğer dişler nazikçe fırçalanırken, dikişlerin bulunduğu alan fırça darbesinden muaf tutularak iyileşmeye bırakılır.
2. Hangi tür diş macunu kullanmalıyım?
Aşındırıcılığı yüksek olan beyazlatıcı özellikli macunlar porselen yüzeyleri çizebileceğinden, florür içeren standart bakım macunlarının veya diş eti koruyucu özellikli yumuşak formüllerin kullanımı tıbbi olarak uygundur.
3. Elektrikli (şarjlı) diş fırçaları kullanılabilir mi?
İyileşme periyodunda (dikişli evrede) kullanılmamalıdır. Ancak kalıcı kaplamalar takılıp doku tam olgunlaştıktan sonra, yumuşak başlıklar takılarak elektrikli fırçalarla plak uzaklaştırması yapılabilir.
4. Diş ipi kullanırken kaplamayı yerinden çıkarır mıyım?
Kalıcı protezler güçlü medikal yapıştırıcılarla veya vidalı sistemlerle çene kemiğindeki köke sabitlendiği için, standart diş ipi kullanımı sırasında yukarı doğru çekme hareketleri kaplamanın yerinden çıkmasına yol açmaz.
5. Ağzımda ara sıra metalik bir tat hissetmem normal mi?
İlk cerrahi günlerde hafif kan sızıntılarına bağlı metalik bir tat algılanabilir. Ancak aylar sonra kaplama yapıldığında bu tat sürüyorsa, kaplama altında sızıntı veya hijyen eksikliğine bağlı bir flora değişimi incelenmelidir.
6. Fırçalama sırasında diş etim kanıyor, ne yapmalıyım?
Yeni takılan protezlerin etrafında görülen kanama, çoğunlukla plak birikimine bağlı gelişen mukozit (diş eti iltihabı) habercisidir. Kanıyor diye fırçalamayı bırakmak yerine o bölgenin arayüz temizliği artırılmalı, durum sürerse hekime başvurulmalıdır.
7. Ağız duşunun suyuna gargara ekleyebilir miyim?
Evet, hekimin önerisiyle cihazın su haznesine bir miktar antibakteriyel ağız gargarası karıştırılarak kullanılması, mekanik sıvı basıncının yanına kimyasal bir temizlik etkisi de katarak hijyeni destekler.
8. Sigara dumanı kaplamaların veya titanyumun ömrünü kısaltır mı?
Sigara, ağız içi dokuların kanlanmasını bozarak diş eti savunmasını düşürür ve plak birikimini artırır. Bu durum, uzun vadede çene kemiği erimesi (peri-implantitis) riskini yükselterek biyolojik ömrü olumsuz yönde etkiler.
9. Takıp çıkarılan protezimi gece takarak uyuyabilir miyim?
Diş etinin havasız kalıp mantar enfeksiyonlarına (stomatit) yatkın hale gelmemesi ve dokunun dinlenmesi amacıyla, hareketli sistemlerin gece uykusu sırasında mutlaka ağızdan çıkarılması medikal bir yönergedir.
10. Köprü altını temizlemezsem ne gibi sorunlar yaşarım?
Köprü gövdelerinin altına sıkışan mikroskobik gıda artıkları zamanla çürüyerek şiddetli ağız kokusuna (halitozis) neden olur ve o bölgedeki diş etini tahriş ederek enfeksiyonları tetikler.
11. Karbonatlı (gazlı) içecekler porselenlere zarar verir mi?
Porselen veya zirkonyum materyaller kimyasal olarak aside dirençlidir; ancak asidik içecekler etraftaki doğal dişlerin minesini zayıflatacağı ve ağız içi pH dengesini bozacağı için genel tüketimi sınırlandırılmalıdır.
12. Misvak veya karbonat tozu ile fırçalama yapabilir miyim?
Karbonat gibi iri partiküllü aşındırıcı tozlar, porselenlerin üzerindeki ince cila tabakasını çizerek matlaşmasına ve bakterilerin daha kolay tutunmasına yol açacağından medikal bakımda yeri yoktur.
13. Titanyum parçaların üzerinde diş taşı oluşur mu?
Ağız içine bakan kısımlarda veya protezlerin boyun bölgelerinde, tükürükteki minerallerin çökelmesi sonucu tıpkı doğal dişlerde olduğu gibi sert diş taşları oluşabilir; bu taşlar profesyonel cihazlarla kliniklerde temizlenmelidir.
14. Diş eti çekilmesi fark edersem ne yapmalıyım?
Protezin metalik veya titanyum kenarının dışarıdan görünmeye başlaması (doku çekilmesi), bölgedeki kemik kaybının veya sert fırçalama travmasının göstergesi olabileceği için vakit kaybetmeden hekim muayenesi talep edilmelidir.
15. Kontrol röntgenleri ne sıklıkla çekilmelidir?
Cerrahi iyileşme tamamlanıp protezler takıldıktan sonra, ilk yıl genellikle 6. ayda bir kontrol filmi alınırken, sonraki yıllarda yılda bir kez panoramik veya periapikal röntgenlerle kemik seviyesi takip edilir.
